Beneficios y servicios

Descripción general de los beneficios

Administramos sus beneficios cubiertos de la siguiente forma:

  • Colaboramos con su proveedor para decidir qué atención es necesaria.
  • Decidimos qué atención está cubierta.

El proveedor de atención médica que usted elige es su primer punto de contacto para la atención médica. Esta es la persona a quien debe llamar para la mayoría de sus necesidades de atención médica.

Tenemos contratos con una red selecta de proveedores para su atención. Verificamos con frecuencia nuestros proveedores y hospitales para asegurarnos de que usted reciba la atención que merece. Es posible que a veces no reciba la atención que necesita de parte de un proveedor que participa en nuestra red. Si ocurre esto, tal vez sea necesario que procure atención fuera de la red. Primero debemos aprobar esto.

Solamente cubrimos la atención o los suministros necesarios desde el punto de vista médico. Decidimos sus necesidades médicas según los estándares de atención aceptados. Nosotros decidimos si la atención cumple con estos estándares.

¿Tiene preguntas sobre beneficios fuera de la red? Llame a Servicios para miembros al 1-855-300-5528 (TTY: 711 o TDD: 1-800-627-4702) para obtener más información.

Además, lea su Manual para miembros. Se informará mejor sobre los beneficios que están cubiertos. 

 

Aetna Better Health of Kentucky presta cobertura a ciertos servicios dentales para adultos y niños menores de 21 años de edad. Los niños que viven en Kentucky deben realizar un examen dental antes de comenzar el jardín de infantes.

Aetna Better Health tiene contrato con Avesis para proporcionar servicios dentales, de ortodoncia y de cirugía oral para nuestros miembros. Comuníquese con Servicios para miembros llamando al 1‑855‑300‑5528 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑800‑627‑4702), de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. , hora del este, para saber cómo recibir atención. También puede buscar en el Directorio de proveedores o en Buscar un proveedor.

Si es fumador, tiene antecedentes como fumador o utiliza otros tipos de tabaco, queremos trabajar junto a usted para ayudarle a dejar de fumar. Aetna Better Health of Kentucky tiene un programa que está diseñado para ayudarle si está preparado para dejar de fumar. Este servicio se brinda por teléfono. Puede recibir la ayuda en forma de parches, chicles o medicamentos. Si desea recibir ayuda para dejar de fumar, llame al 1‑855‑300‑5528 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑800‑627‑4702), de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. , hora del este. Pida hablar con Administración de casos.

La Mancomunidad de Kentucky también tiene un programa gratuito. Hable siempre con su médico antes de empezar cualquier programa nuevo. Para más información sobre este programa gratuito, llame a la LÍNEA PARA DEJAR DE FUMAR al 1‑800‑QUIT‑NOW (1‑800‑784‑8669).

Aetna Better Health of Kentucky presta cobertura a ciertos servicios de la vista para adultos y niños menores de 21 años de edad. Los niños que viven en Kentucky deben realizar un examen de la vista antes de comenzar el jardín de infantes. Los anteojos están limitados a miembros menores de 21 años de edad. Aetna Better Health tiene contrato con Avesis para proporcionar servicios para el cuidado de la vista y los ojos para nuestros miembros. 

Comuníquese con Servicios para miembros llamando al 1‑855‑300‑5528 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑800‑627‑4702), de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. , hora del este, para saber cómo recibir atención. También puede buscar en el Directorio de proveedores o en Buscar un proveedor.

Aetna Better Health of Kentucky tiene contrato con EviCore para proporcionar el control del beneficio de radiología a nuestros miembros. Es necesario que su proveedor reciba autorización previa de EviCore para realizar las siguientes pruebas de diagnóstico que no son de emergencia para pacientes ambulatorios:

  • Resonancia magnética
  • Tomografía por emisión de positrones
  • Tomografía computada
  • Angiografía coronaria por tomografía computada
  • Ecocardiografía de estrés
  • Cardiología nuclear
  • Ventriculografía

¿Cómo recibió su medicamento?
Vaya a una farmacia de la red y entrégueles su receta médica. Muestre su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health of Kentucky y la tarjeta de identificación de Medicaid de Kentucky. Si tiene Medicare u otro seguro, también debe mostrar esa tarjeta de identificación. Puede comunicarse con Servicios para miembros llamando al 1‑855‑300‑5528 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑800‑627‑4702), de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. , hora del este, para obtener una lista de los medicamentos o una lista de las farmacias de la red.

Cubrimos los medicamentos de nuestra lista de medicamentos preferidos
Aetna Better Health of Kentucky presta cobertura para los medicamentos que se encuentran en nuestra Lista de medicamentos preferidos. Esta es la lista de medicamentos que cubrimos cuando son necesarios desde el punto de vista médico. Esta lista se incluye en su paquete de bienvenida. Aetna Better Health no paga por medicamentos que no han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).

Algunos medicamentos requieren autorización previa
Aetna Better Health of Kentucky debe aprobar algunos medicamentos de nuestra lista antes de poder prestar la cobertura para ellos. Esto se hace mediante autorización previa o terapia de pasos.

Terapia de pasos (ST)
Algunos medicamentos no reciben autorización a menos que antes se haya probado otro medicamento. La cobertura de la terapia de pasos requiere realizar una prueba de otro medicamento antes de prestar la cobertura para un medicamento solicitado.

Cuando reciba una receta médica nueva, pregúntele al proveedor si es necesario que aprobemos el medicamento antes de que lo reciba. Si fuera así, pregunte si hay otro medicamento que pueda usar que no requiera aprobación. Cuando sea necesario aprobar su medicamento, su proveedor debe comunicarse con Aetna Better Health of Kentucky en su nombre. Revisaremos la solicitud para aprobar su medicamento. Si el farmacéutico no puede comunicarse con Aetna Better Health para asegurarse de que esté aprobado, su farmacéutico puede darle una provisión temporaria para tres días del nuevo medicamento con receta.

Le informaremos por escrito si no aprobamos la solicitud. También le indicaremos cómo iniciar el proceso de queja y apelación.

Límites de cantidad
Algunos medicamentos tienen límites para la cantidad de dosis que puede recibir. Esto se denomina límite de cantidad. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) decide los límites seguros para las dosis. Para obtener una lista parcial de los servicios de cobertura y ver qué autorizaciones son necesarias, puede llamar a Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑855‑300‑5528.

El farmacéutico le venderá el medicamento según los límites de dosificación segura recomendados por la FDA. Lo hará incluso si su proveedor escribió la receta médica con una dosis superior a la de los límites de dosificación segura recomendados por la FDA. El farmacéutico no le dará más medicamentos si su proveedor no obtiene antes la autorización previa. El farmacéutico le pedirá a su proveedor que nos llame primero.

Excepciones médicas
Si su medicamento no está en nuestra lista de medicamentos, pregunte a su proveedor si hay uno en la lista que pueda utilizar. De no ser así, su proveedor debe solicitarnos una excepción médica. Decidiremos luego de una revisión y, si fuera necesario, luego de hablar con su proveedor, si el medicamento de la lista no funciona para su afección médica. Si su proveedor no solicita la excepción, es posible que Aetna Better Health of Kentucky no proporcione la cobertura.

Revisaremos la solicitud de excepción médica dentro de las 24 horas. Si es imposible cumplir con esta fecha final, el farmacéutico puede darle una provisión del medicamento para tres días. Si no aprobamos la excepción de su medicamento, le informaremos por escrito. También le indicaremos cómo iniciar el proceso de queja.

Medicamentos de marca en lugar de alternativas genéricas
Los medicamentos genéricos son tan buenos como los de marca. Aetna Better Health of Kentucky paga los medicamentos genéricos cuando están disponibles. Si su proveedor quiere que use un medicamento de marca, debe pedir autorización previa a Aetna Better Health. Revisaremos la solicitud. Si no aprobamos la solicitud de un medicamento de marca, le informaremos por escrito. También le indicaremos cómo iniciar el proceso de queja.

Medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos al inscribirse
Si sus medicamentos no están en nuestra lista de medicamentos al inscribirse en Aetna Better Health of Kentucky, puede tomar su medicamento durante 30 días posteriores a la inscripción. Su proveedor deberá cambiar el medicamento por uno de nuestra lista de medicamentos preferidos o solicitar una excepción médica. Si no otorgamos la autorización previa de la excepción, le informaremos por escrito. También le indicaremos cómo iniciar el proceso de queja.

Los servicios de planificación familiar incluyen insumos y asesoramiento para el control de la natalidad. Aetna Better Health of Kentucky presta cobertura de planificación familiar para los miembros que se encuentran en edad fértil. No necesita consultar a su PCP antes de recibir esta atención. Toda atención que reciba se mantiene en carácter privado. Si no desea hablar con su PCP acerca de la planificación familiar, comuníquese con Servicios para miembros llamando al 1‑855‑300‑5528 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑800‑627‑4702), de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. , hora del este. Podemos ayudarle a seleccionar un proveedor de planificación familiar. Puede recibir insumos y servicios de planificación familiar de un proveedor de Aetna Better Health o de un proveedor que no esté en nuestra red.

La atención médica del comportamiento abarca servicios para tratar la salud mental de un miembro. Esto incluye el abuso de alcohol y sustancias. Los servicios cubiertos incluyen:

  • Servicios del Centro comunitario de salud mental
  • Servicios de salud mental para paciente hospitalizado
  • Servicios de salud mental para paciente ambulatorio
  • Centros de atención para el tratamiento residencial psiquiátrico
  • Compromiso involuntario indicado por un tribunal para servicios psiquiátricos agudos para pacientes hospitalizados para miembros menores de 21 años o mayores de 65 años

Si requiere servicios de salud del comportamiento, su PCP puede derivarlo para recibir la atención. En el caso de producirse una emergencia de salud del comportamiento, debe llamar a la Línea Directa para Emergencias de la salud del comportamiento al 1‑888‑604‑6106 (usuarios de TTY marquen 711, usuarios de TDD marquen 1‑866‑200‑3269). Atiende durante las 24 horas del día, todos los días de la semana, todo el año. Pueden ayudarle a recibir la atención que necesita.

Parte de la atención médica del comportamiento solo está cubierta cuando tiene autorización previa (a menos que sea una emergencia). Asegúrese de que su proveedor marque la lista de autorización previa antes de brindarle el servicio de salud del comportamiento. La atención del paciente hospitalizado que recibe se revisa durante su permanencia en el hospital. Su atención recibirá cobertura siempre que sea necesaria desde el punto de vista médico. Si se decide que la totalidad o parte de su permanencia en el hospital no es necesaria, se le indicará al proveedor que la cobertura finalizará.